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MANCATO RIMBORSO DELLA BOLLETTA



DATI INTESTATARIO DELL'UTENZA
Nome:
Cognome o Ragione Sociale:
Codice utenteDove lo trovo?Il codice cliente si trova in alto a destra in bolletta:
Codice cliente
:
Numero fornituraDove lo trovo?Il codice della fornitura si trova nella sezione 'DATI FORNITURA E CONTRATTO' sul primo foglio della bolletta:
Codice fornitura e.e.
Codice fornitura gas
:

Il richiedente è anche l'intestatario dell'utenza?
Nome richiedente:
Cognome o Ragione sociale richiedente:

IN CASO DI DECESSO DELL'INTESTATARIO DELL'UTENZA
Allegare certificato di morte:
Allegare delega degli eredi:

DATI DI CONTATTO DEL RICHIEDENTE
Indirizzo e-mail:
Numero di telefono / cellulare:

BOLLETTA DA RIMBORSARE
Anno della bolletta da rimborsare:
Numero della bolletta da rimborsare:

MODALITÀ DI RIMBORSO DESIDERATA

RIMBORSO CON IBAN
IBAN:
Nome e cognome o Ragione Sociale dell'intestario dell'IBAN:
Codice fiscale o Partita IVA dell'intestatario dell'IBAN:

RIMBORSO CON ASSEGNO
Nome e cognome o Ragione Sociale a cui intestare l'assegno:
Codice fiscale o Partita IVA a cui intestare l'assegno:
Indirizzo di spedizione dell'assegno:

EVENTUALI ULTERIORI NOTE
Note:

ALLEGATI
Allegare il documento d'identità:
Allegare eventuale delega:

 

 

 

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I dati personali dell’Interessato saranno raccolti e trattati da Acque Veronesi S.c. a r.l., sede legale presso Lungadige Galtarossa 8, PIVA n. 03567090232, titolare del trattamento, tenendo conto di quanto già precisato nelle informative eventualmente rese in precedenza e anche sulla base delle dichiarazioni di volontà espresse, per la finalità di svolgere in modo adeguato la propria attività.

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L’art. 75 del D.P.R 445/2000, -“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” recita testualmente: “ 1.Fermo restando quanto previsto dall’art.76, qualora dal controllo di cui all’art.71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”. L’art.76 del D.P.R 445/2000 – “Testo unico delle dispozioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” recita testualmente: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L’esibizione di un atto contenente dati non piu’ rispondenti a verità equivale a uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art.46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art.4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;