RICHIESTA RIATTIVAZIONE FORNITURA DISATTIVATA PER MOROSITÀ

(SOLO PER INTESTATARIO DELLA FORNITURA DISATTIVATA)

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 d.p.r. n. 455 del 28/12/2000
DATI DEL CLIENTE O DEL REFERENTE AZIENDALE
Cognome e Nome:
Ragione Sociale:
Codice fiscale:
Partita IVA:
INDIRIZZO DI RESIDENZA O SEDE LEGALE
Dichiaro di essere residente presso l'indirizzo di fornitura oggetto di riattivazione
Indirizzo di Residenza o Sede Legale (via, civico, CAP, Comune, Provincia):
CONTATTI
Telefono:
Fax:
E-mail:
PEC:
INDIRIZZO DI RECAPITO DELLA BOLLETTA
Indirizzo di recapito bolletta (via, civico, CAP, Comune, Provincia):
Eventuale altro indirizzo di recapito (via, civico, CAP, Comune, Provincia:
Desidero ricevere la bolletta anche via email:	- SELEZIONARE - SI NO
Indirizzo email per la spedizione della bolletta:
INDIRIZZO DELLA FORNITURA
Comune/Località di fornitura:
Indirizzo di fornitura (via, civico, CAP, Comune, Provincia:
DATI CATASTALI
Sezione (Dati Catastali):
Foglio (Dati Catastali):
Mappale (Dati Catastali):
Subalterno (Dati Catastali):
RICHIESTA
Il sottoscritto chiede la riattivazione della fornitura in seguito a disattivazione per morosità:
Identificata con codice di servizio:
Con apertura contatore sigillato per morosità
Con riposa contatore levato
Ubicazione del contatore:	- SELEZIONARE - ACCESSIBILE (SUOLO PUBBLICO) PARZIALMENTE ACCESSIBILE (IN PROPRIETÀ MA ESTERNO) NON ACCESSIBILE (INTERNO ABITAZIONE)
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI ESSERE INTESTATARIO DELLA FORNITURA CHIUSA IN SEGUITO A MOROSITÀ E DI AVER SALDATO IL DEBITO
Importo del debito (€):
ALTRE EVENTUALI NOTE / SEGNALAZIONI AL FINE DELL'EVASIONE DELLA RICHIESTA
Note / Segnalazioni:
DICHIARAZIONE DEL NUMERO DI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE
Il sottoscritto dichiara che il numero di componenti del nucleo familiare e':
Data di decorrenza dell'attuale numero di componenti del nucleo familiare (GG/MM/AAAA):
(per le utenze domestiche residenti la fascia di consumo a tariffa agevolata è basata sul numero di componenti del nucleo familiare)
IL SOTTOSCRITTO INOLTRE DICHIARA
1. Di prendere atto che la fornitura è disciplinata dal Regolamento del Servizio Idrico Integrato approvato dal Consiglio di Bacino Veronese e pubblicato sul sito internet aziendale e di accettare ed osservare integralmente le condizioni generali e le disposizioni ivi contenute
2. Di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di residenza o della destinazione d’uso dell’immobile in oggetto, ed eventuali variazioni dei recapiti precedentemente comunicati
3. Di impegnarsi al pagamento delle bollette emesse dall’attivazione della fornitura/riattivazione
4. Di essere informato che il contratto avrà durata a tutto il 31 dicembre dell’anno in cui è stipulato e si rinnoverà tacitamente ogni anno salvo disdetta da presentare come indicato nelle condizioni generali sopra indicate
INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, La informiamo che Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Acque Veronesi S.c.a.r.l., con sede in Verona (37133), Lungadige Galtarossa 8, in persona del legale rappresentante.
Il Titolare tratterà i Suoi dati personali nel rispetto della predetta normativa e per le finalità indicate nell’apposita INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Al SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 la quale è disponibile presso la sede di Acque Veronesi S.c.a.r.l. e scaricabile dal sito www.acqueveronesi.it nella sezione “Modulistica”.
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Non acconsento al trattamento dei dati
ALLEGATI
Allegare documento d'identità:
Allegare attestazione avvenuto pagamento:
NOTA. Acque Veronesi ha la facoltà di non accettare la pratica fino al pagamento delle pregresse competenze

 

 

 

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Finalità del trattamento

I dati personali dell’Interessato saranno raccolti e trattati da Acque Veronesi S.c. a r.l., sede legale presso Lungadige Galtarossa 8, PIVA n. 03567090232, titolare del trattamento, tenendo conto di quanto già precisato nelle informative eventualmente rese in precedenza e anche sulla base delle dichiarazioni di volontà espresse, per la finalità di svolgere in modo adeguato la propria attività.

Informativa completa visionabile al seguente link

L’art. 75 del D.P.R 445/2000, -“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” recita testualmente: “ 1.Fermo restando quanto previsto dall’art.76, qualora dal controllo di cui all’art.71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”. L’art.76 del D.P.R 445/2000 – “Testo unico delle dispozioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” recita testualmente: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L’esibizione di un atto contenente dati non piu’ rispondenti a verità equivale a uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art.46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art.4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;