Richiesta nuova connessione con Attivazione (solo forniture cantiere e temporanee Energia Elettrica)

Valido per richiedere un nuovo allacciamento e contestuale attivazione del punto di fornitura

DATI CLIENTE
Ragione Sociale:
Partita IVA:
Indirizzo sede legale:
N. civico sede legale:
CAP sede legale:
Comune sede legale:
Provincia sede legale:
Tipo di documento legale rappresentante:	--SELEZIONA-- PATENTE DI GUIDA CARTA D'IDENTITA' PASSAPORTO PERMESSO DI SOGGIORNO
Rilasciato da:
Numero del documento:
Data di scadenza del documento:
Numero di telefono/cellulare:
Email:
DATI FATTURA ELETTRONICA
Codice destinatario FE (Fattura Elettronica):
PEC (Posta certificata):
INDIRIZZO DELLA FORNITURA
Via ubicazione:
N. civico ubicazione:
CAP ubicazione:
Comune di ubicazione:
Provincia di ubicazione:
INDIRIZZO DI RECAPITO PREVENTIVO (se non e' stata indicata una mail)
Nominativo di recapito del preventivo:
Via di recapito del preventivo:
N. di recapito del preventivo:
CAP di recapito del preventivo:
Comune di recapito del preventivo:
Provincia di recapito del preventivo:
ALLEGATI UTILI
Certificato di conformita elettrico:
Modulo RICHIESTA ATTIVAZIONE FORNITURE SU NUOVO ALLACCIAMENTO
Modulo RICHIESTA ATTIVAZIONE compilato:
Documento d identita:
Visura camerale richiedente:
DOVE DEVONO ESSERE SPEDITE LE BOLLETTE? Compilare solo se si desidera ricevere le bollette su indirizzo diverso dal luogo di fornitura
Nominativo di spedizione bolletta:
Via di spedizione bolletta:
N. di spedizione bolletta:
CAP di spedizione bolletta:
Comune di spedizione bolletta:
Provincia di spedizione bolletta:
OPZIONI AGGIUNTIVE
CONTO COMODO (addebito diretto sul conto corrente)
Indirizzo bolletta elettronica
Conferma l'indirizzo e-mail sopra riportato:
Cognome e Nome/Ragione sociale intestatario:
Indirizzo di residenza intestatario:
Codice Fiscale intestatario:
Partita Iva intestatario:
Banca:
Agenzia:
IBAN:
Adesione AGSM Energia rinnovabile. L’adesione all’opzione energia rinnovabile comporta un sovraprezzo di 0,006€/kWh. In questo modo l’energia approvvigionata da AGSM in relazione alla presente opzione proviene da impianti a fonte rinnovabile ed è certificata
TIPO OPERAZIONE RICHIESTA (Per allacci collettivi presentare la richiesta direttamente al distributore locale)
Tipologia Servizio Elettrico:	--SELEZIONA-- USO TEMPORANEO: CANTIERE USO TEMPORANEO: ALTRO
Inserire periodo fornitura
Dal:
Al:
Potenza disponibile:	--SELEZIONA-- 0,50 KW -- 230V -- MONOFASE 0,50 KW -- 230V -- TRIFASE 1 KW -- 230V -- MONOFASE 1 KW -- 230V -- TRIFASE 1,5 KW -- 230V -- MONOFASE 1,5 KW -- 230V -- TRIFASE 2 KW -- 230V -- MONOFASE 2 KW -- 230V -- TRIFASE 2,5 KW -- 230V -- MONOFASE 2,5 KW -- 230V -- TRIFASE 3 KW -- 230V -- MONOFASE 3 KW -- 230V -- TRIFASE 3,5 KW -- 230V -- MONOFASE 3,5 KW -- 230V -- TRIFASE 4 KW -- 230V -- MONOFASE 4 KW -- 230V -- MONOFASE 4,5 KW -- 230V -- MONOFASE 4,5 KW -- 230V -- TRIFASE 5 KW -- 230V -- MONOFASE 5 KW -- 230V -- TRIFASE 5,5 KW -- 230V -- MONOFASE 5,5 KW -- 230V -- TRIFASE 6 KW -- 230V -- MONOFASE 6 KW -- 400V -- TRIFASE 7 KW -- 400V --TRIFASE 8 KW -- 400V --TRIFASE 9 KW -- 400V --TRIFASE 10 KW -- 400V --TRIFASE 15 KW -- 400V --TRIFASE 20 KW -- 400V --TRIFASE 25 KW -- 400V --TRIFASE 30 KW -- 400V --TRIFASE
Compilare solo per potenze superiori a 30 kW
Potenza Disponibile ( >30KW /400V TRIFASE):
Scheda Prodotto ENERGIA INGROSSO (per forniture altri usi)
Note: