#emergenzacovid-19

Iniziativa di AGSM Energia in collaborazione con il Comune di Verona a sostegno di situazioni di difficoltà causate da COVID-19

Clicca qui per leggere quali clienti possono presentare la richiesta.

Tipo cliente:	Cliente domesticoCliente impresa (vendita al dettaglio)
Dati cliente
Codice cliente AGSM EnergiaIl codice cliente si trova in alto a destra in bolletta: :
E-mail:
Cellulare:
(se cliente domestico)
Nome:
Cognome:
Codice fiscale:
(se azienda)
Nome richiedente:
Cognome richiedente:
Ragione sociale:
Codice fiscale/partita IVA:
Documenti d'identità in corso di validità
Tipo:	--SELEZIONA-- Carta d'identità Patente di guida Passaporto
Numero documento:
Riferimenti bolletta
Numero bolletta:
Data emissione:
Dati fornitura
Tipo di mercato
Energia elettrica:	LiberoTutela
Gas:	LiberoTutela
Dichiarazione requisiti di titolarietà
Il sottoscritto richiedente dichiara di appartenere ad una delle seguenti categorie:
1 - Azienda di vendita al dettaglio che ha sospeso per intero l'attività commerciale a causa del Lockdown COVID-19 (allegare copia visura camerale)
2 - Cliente domestico che ha subito un licenziamento da lavoro dipendente a partire dal 1 marzo 2020 (allegare lettera di licenziamento)
3 - Clienti di almeno 65 anni compiuti alla data della richiesta che pagano le bollette mediante bollettino postale (previa verifica da parte di AGSM Energia sui propri sistemi informativi)
Dichiarazione di responsabilità
Il sottoscritto richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, la veridicità delle informazioni fornite riguardo la titolarità dei requisiti per poter usufruire dell'agevolazione in oggetto. In particolare:
Cliente domestico:
Licenziamento a partire dall'1 marzo 2020
Cliente azienda:
Azienda di vendita al dettaglio che ha sospeso interamente l'attività a causa del Lockdown per COVID-19
Il sottoscritto autorizza, inoltre, AGSM Energia ad accedere - secondo le modalità e nei limiti stabiliti dalle specifiche disposizioni normative - alle informazioni volte ad accertare quanto sopra dichiarato, presso soggetti privati e/o pubblici in possesso delle informazioni stesse.
AGSM Energia potrà raccogliere dati/informazioni che la riguardano anche presso altre banche dati per verificare la veridicità delle informazioni dichiarate.
I Suoi dati saranno trattati da AGSM Energia nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali e non saranno oggetto di diffusione.
Eventuali dichiarazioni false e mendaci potranno essere trasmesse alle autorità competenti senza ulteriore preavviso.
Dichiaro di aver letto e compreso il contenuto della presente informativa
Allegati
Documento d'identità:
Lettera di licenziamento (se cliente domestico):
Copia visura camerale (se azienda):